Beta 1


Title Patientsikkerhed og medicinering i praksis : confidential
Author Gade, Mette Hindborg
Nielsen, Johanne Frøkjær
Yoshinaka, Yutaka (Innovation og Bæredygtighed, Institut for Planlægning, Innovation og Ledelse, Danmarks Tekniske Universitet, DTU, DK-2800 Kgs. Lyngby, Denmark)
Institution Technical University of Denmark, DTU, DK-2800 Kgs. Lyngby, Denmark
Thesis level Bachelor thesis
Year 2009
Abstract I 2007 udstedte Trygfonden i samarbejde med Amgros og Dansk Selskab for Patient Sikkerhed en konkurrence for 3 grafiske designbureauer om, hvem der kunne designe den bedste etiket til at nedbringe antallet af utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinering. Vinderne blev e-Types med ’Medilabel Label Safety System’, der baserer sig på en overordnet forbedret opbygning og systematisk brug af farve til at skabe sikkerhedsfeatures. Dette bachelorprojekt udføres i samarbejde med Amgros, og der er ved projekts start gået et år siden etiketterne blev præsenteret på SAD-præparaterne. Projektets formål har været som udgangspunkt, at undersøge, hvordan et tilsyneladende rent grafisk design påvirker medicineringsprocessen. I vores projekt er der prioriteret brugerinteraktion og involvering igennem projektets tre faser: analyse, idégenerering og detaljering. Dette er gjort via brugsundersøgelser og observationer, interviews og workshops på hospitaler og hospitalsapoteker. Gennem projektet er der nået frem til, at det informationsmateriale, der blev udsendt i forbindelse med designet, ikke har genereret den tiltænkte læringsproces. Der er desuden opstået en række problematikker, når dette systematiske design er blevet introduceret i et meget differentieret brugsfelt. Analysen har gjort brug af en række begrebssætninger fra Aktør-Netværks Teorien til at udforske problematikken, og designmetoder, der baserer sig på Cross [2000], er anvendt til at udvikle løsningskoncepter i en kreativ idégenereringsproces. Dette har muliggjort en dybere analyse af grænsefladerne mellem de forskellige aktører og hjulpet med at udforske løsningsrummet. Den nuværende situation på afdelingerne bærer præg af, at informationsmaterialet ikke har været en del af esignoplægget og derfor ikke været er prioriteret højt nok. Informationen skulle ligge til grund for den læring, der er afgørende for, om designet kan indfri dets patientsikkerhedsmæssige ambitioner. Da der ingen formel opfølgning har været på statussen ude på afdelingerne før dette bachelorprojekts start, er designets virkning blev taget for givet. Ligeledes har Amgros i nogen grad også antaget, at informationen er nået ud til de enkelte afdelinger. Projektet mål har, på baggrund af analysen, været at reintroducere designtiltaget således, at etiketterne kan skabe større værdi for medicineringsprocessen. Denne rekvalificering af designet lægger vægt på at fremhæve baggrunden for udviklingen af etiketterne og skal desuden fremhæve de umiddelbare hjælpemidler i designet, der letter sygeplejerskens hverdag. I informationsmaterialet, der baserer sig på mundtlig, visuel og skriftlige materiale lægges vægt på ønsket om feedback til Amgros, der skal sikre en kontinuerlig udviklingsproces af etiketterne. Målet er på den måde også blevet, at gøre SAD-præparaterne til et forbillede for andre medicinalvirksomheder på, hvordan man kan skabe en designproces for patientsikkerhed, gennem et udbygget løbende feedbacksystem.
Abstract In 2007 Trygfonden issued a competition in cooperation with Amgros and the Danish Society for Patient Safety between 3 graphic design firms, to see who could design the best label to reduce the number of unintended events connected to medication. The winners were e-Types’ with their solution ‘The Medilabel Safety System’, which around was based upon an improved clear composition and the systematic use of color to create safety features. This bachelor project is executed in cooperation with Amgros. At the beginning of this project it has been a year since the new labels were introduced on the SAD-medication. The aim of the project has essentially to investigate how a seemingly only graphic design affects the medication process. User interaction and user involvement has been a priority throughout the projects three phases: analysis, idea generation and detailing of final concept. This is done by using surveys and observations, interviews and workshop at hopitals and hospital pharmacies. The project revealed, that the information sent out along with the new design did not create the intended learning process. In addition some problems have occurred when this systematic design has been introduced in a highly differentiated service field. The analysis has made use of a series of conceptual principles of the Actor-Network Theory to explore the problems and design methods based on Cross [2000] were used to develop solution concepts in a process of creative idea generating. This has enabled a deeper analysis of the interfaces between the various stakeholders and helped to explore the solution space. The information material was not a part of the original design competition, and has therefore not been prioritized high enough. This is clearly revealed by the current situation in the hospital departments. The information was the base for the learning that is essential to the design meeting its patient safety ambitions. Since the status of the design’s performance in the hospital departments has formal monitoring prior to this bachelor project, the design effect has been taken for granted. Amgros has to some extent also assumed that the information has reached the individual departments. In light of the analysis the project objective has therefore been to reintroduce the design to ensure the labels create more value for the medication process. This requalification of the design emphasizes the incitement to the development of new labels and will highlight the immediate tools in the design that will ease the nurse’s daily routines. In the information effort, that bases itself around verbal, visual, and written material, there will be a focus on the desire for feedback to Amgros to ensure a continuous development of the labels. This way, the goal is additionally to make SAD medication a role model for other pharmaceutical companies on how to create a design process for patient safety, through a reinforced system of ongoing feedback.
Note eksklusiv bilagsrapport, fortrolig
Pages 77
Admin Creation date: 2009-08-07    Update date: 2009-11-30    Source: dtu    ID: 247811    Original MXD