Beta 1


Title Design for patientsikkerhed : En omorganisering på Rigshospitalets Neonatalklinik med henblik på modermælkshåndtering
Author Hansen, Maria Thorborg (Innovation og Bæredygtighed, DTU Management, Institut for Planlægning, Innovation og Ledelse, Danmarks Tekniske Universitet, DTU, DK-2800 Kgs. Lyngby, Denmark)
Due, Caroline Aasted (Innovation og Bæredygtighed, DTU Management, Institut for Planlægning, Innovation og Ledelse, Danmarks Tekniske Universitet, DTU, DK-2800 Kgs. Lyngby, Denmark)
Supervisor Yoshinaka, Yutaka (Innovation og Bæredygtighed, DTU Management, Institut for Planlægning, Innovation og Ledelse, Danmarks Tekniske Universitet, DTU, DK-2800 Kgs. Lyngby, Denmark)
Institution Technical University of Denmark, DTU, DK-2800 Kgs. Lyngby, Denmark
Thesis level Bachelor thesis
Year 2011
Abstract I rapporten belyses, hvordan en omorganisering på Rigshospitalets Neonatalklinik kan forbedre håndteringen af modermælk på klinikken, og på denne måde, skabe større patientsikkerhed. Emnet tager udgangspunkt i 22 utilsigtede hændelser som på et år er blevet rapporteret i region hovedstaden. De utilsigtede hændelser består i, at børn har fået eller har været tæt på at få mælk fra en forkert mor. Fra Rigshospitalets side er det et relevant emne at have fokus på, idet hovedparten af alle udførte arbejdsprocesserne på klinikken berører modermælkshåndtering. At forekomsten af de utilsigtede hændelser kan være kritisk skyldes både smittefare og den psykiske belastning, som det er for forældrene, hvis deres barn får mælk fra en anden mor. I rapporten vil det blive beskrevet, hvordan disse utilsigtede hændelser kan finde sted, hvilke omkringliggende processer, der kan have indflydelse på dem og hvilke andre aspekter, som skal tages højde for i udvikling af et nyt koncept. For at belyse dette område benytt4es relevante researchmetoder fra de sociotekniske teorier, samt analyseret ud fra modeller, som kendes fra workspace design. Udviklingen af et nyt koncept er sket på baggrund af teorier fra workspace design og produkt re-design. Det blev klart, at der var flere elementer, som var me4d til at skabe fejl, der kunne lede til de utilsigtede hændelser. Hverken køleskab, mælkekøkken eller klinikken var bygget eller indrettet efter det formål, at håndtere modermælk. Dette udmundede i, at der blev lagt mange ressourcer i at huske korrekte metoder og lede efter elementer der enten var glemt eller svære at finde. Derudover var klinikken påvirket af, at det er en akut afdeling, hvilket gjorde, at man ofte kunne blive afbrudt i sin arbejdsproces, og på den måde miste fokus på det man lavede. Desuden har klinikken stort fokus på den familiecentrerede pleje, da det ikke kun er en klinik hvor medarbejderne har deres gang, men også er et sted, hvor familier skal bo. En løsningskoncept blev derfor nødt til at tage hensyn til dette aspekt, på sammen måde som problematikkerne omkring de utilsigtede hændelser. Dette gav os, at et rent re-design af køleskabet ikke ville kunne eliminere de utilsigtede hændelser, men at det var nødvendigt at kigge på helheden omkring modermælkshåndteringen. Dermed blev det klart, at ved at implementere mælkekøkkener på den enkelte stue, skulle man nu kun identificere den korrekte mælk blandt 2 mødres mælk frem for 24, samtidigt med at nærheden på stuen blev øget. Dette gør, sammen med en udvikling af et mere sikkert identifikationssystem, at de utilsigtede hændelser ville blive elimineret. Det har vist sig gennem projektet at al det indledende analysearbejde, lagde en bud for at skabe den bedst mulige løsningskoncept. Et grundigt analysearbejde med en bred inddragelse af de vigtige aktører kan ende med at virke tidsbesparende, samt danne rammerne om en god løsning.
Abstract The report sheds light on how a reorganization of the National Hospital Neonatal clinic helps to improve the handling of breastmilk and hereby improve patient safety in care practices. The topic of the Thesis is based on 22 adverse events which had been reported within the health care organization of the Capital Region of Denmark over a period of one year. These incidents pertain to a child having received or having been close to receiving the breast milk which originated from a mother other than the child's own. The National Hospital finds the issue to be relevant to focus upon, as a major part of the work processes at the Clinic deal with the handling of breast milk for the hospitalized infants. The adverse events are critical owing not only to the potential risk of infection in the milk, but also to the mental stress that may be caused on the parents if their child has received milk from a mother other than the child's own. The report analyses how these adverse incidents may occur, as well as the surrounding processes that may influence them, and related issues which must be taken into account in developing new concepts for the handling of breast milk aimed at patient safety. To clarify matters, research methods from sociotechnical fields were used, and analysis based on models from workspace design were employed. The development of a new conceptual design were based on workspace design and product re-design. It became clear that there were several elements that could lead to adverse events. The fridge, the milk kitchen nor the clinic as such were built or designed specifically with the handling of breast milk in mind. The employees used many resources on remembering proper techniques and finding items that had been misplaced or difficult to locate. In addition, the clinic, being an emergency ward, had employees often finding themselves interrupted in the course of their work, losing focus on what was at hand. The Clinic, having a strong focus on family-centered care, was not only a place for employees to perform their work, but also a domicile for the parents of the hospitalized children. A concept solution had to therefore be developed while respecting this and taking it into consideration, on equal footing with the concern as to patient safety. This meant that a re-design of the refrigeration unit for the breast milk alone would not eliminate the adverse events - by implementing milk kitchens in each patient room, the need for the correct identification of breast milk would be reduced (from among the milk of 24 mothers down to only 2), and would occasion, at the same time, that the intimacy within the patient room setting amongst the care personnel, parents and child would be maximized. It was clear throughout the project that the initial analysis of the work practices served toward creating a well-rounded concept solution. Such an analysis with the broad participation of relevant actors proved to save time in the long run of the project, as well as in providing a framework for a good concept solution.
Note Projektet blev udført i samarbejde med Rigshospitalets Juliane Marie Centret .
Imprint Technical University of Denmark (DTU) : Kgs. Lyngby, Denmark
Pages 145
Admin Creation date: 2011-06-18    Update date: 2011-10-20    Source: dtu    ID: 277602    Original MXD